PASAPORT ALACAK KİŞİLERİN BİLGİLERİ

KİŞİ

T.C. KİMLİK NO

 ADI SOYADI

Hak Sahibi

Zorunlu

Eşi
Alacaksa

Çocuğu

Alacaksa

Çocuğu

Alacaksa

Çocuğu

Alacaksa

Çocuğu

Alacaksa

Çocuğu

Alacaksa

    HAK SAHİBİ KİŞİNİN

Görev Unvanı

Kurum Sicil No

KADRO/GÖREV BİLGİLERİ

KADRO DERECESİ

Rakamla

Yazıyla

KANUN NO

sayılı Kanuna tabi, kesenekleri T.C. Emekli Sandığına kesilen ve kadrolu olarak görev yapan personeldir.

sayılı Kanuna tabi, kesenekleri T.C. Emekli Sandığına kesilen ve kadro karşılığı sözleşmeli olarak görev yapan personeldir.

sayılı Kanuna tabi, kesenekleri T.C. Emekli Sandığına kesilen ve kadro karşılığı olmaksızın sözleşmeli olarak görev yapan personeldir.

DİĞER

Bu (DİĞER) alan, “Kanun No” seçeneklerine durumları uymayanlar tarafından, açıklama girilerek küçük harflerle doldurulacaktır.

Formdaki bilgilerin ve diğer hususların doğruluğunu kabul ediyorum.     …./…./….

Hak Sahibinin Adı Soyadı

İMZASI

Formdaki bilgilerin ve diğer hususların
doğruluğunu onaylıyorum.     …./…./….

Yetkili Amirin Adı Soyadı *

İMZASI

TAAHHÜT BELGESİ

(Hak sahibi kişi tarafından pasaport alacak ergin çocukları için doldurulacaktır)

Hususi damgalı pasaport talebinde bulunduğum ergin çocuğumun/çocuklarımın Pasaport Kanununda belirtilen hususi damgalı pasaport düzenlenmesine ilişkin şartlardan herhangi birini kaybetmeleri halinde bu durumu İl Nüfus ve Vatandaşlık Müdürlüklerine bildireceğimi taahhüt ederim.

                         Hak Sahibi Kişinin Adı Soyadı

                                .…./..…/…….

                                                                                                                                       İMZA

GEREKLİ OLAN BELGELER

1- T.C. kimlik kartı, nüfus cüzdanı veya geçici kimlik belgesi.

2- ICAO standartlarına uygun son altı ay içerisinde çekilmiş bir adet biyometrik fotoğraf. (Fotoğraf başvuru işleminden sonra iade edilecektir.)

3- Pasaport defter bedelinin ödenmesi. (Ödeme bilgileri sistem üzerinden görüntülendiğinden başvuru esnasında ayrıca makbuz/dekont talep edilmemektedir.)

4- Daha önceden alınmış ve iptali yapılmamış pasaportların başvuruda getirilmesi gerekmektedir.

5- Ergin olmayanların ve kısıtlıların yasal temsilcilerinin başvuru merkezinde hazır bulunmaları gerekmekte olup, hazır bulunamayanlar için noterlerce düzenlenen muvafakatnamenin ibraz edilmesi gerekmektedir.

6- Ebeveynlerinin hakkından dolayı hususi damgalı pasaport alacak çocukların öğrencilik durumları sistem üzerinde tespit edilmekte olup, ayrıca belge talep edilmemektedir. Ancak, sistem üzerinde öğrencilik durumunun tespitinin yapılamadığı durumlarda öğrenim görülen kurumdan alınan ıslak imzalı, e-imzalı veya e-devlet üzerinden alınan süresi 60 günü geçmemiş öğrenci belgesi istenilecektir. 

7- Bedensel, zihinsel veya ruhsal engellerinden en az biri nedeniyle sürekli bakıma muhtaç durumda bulunan çocuklar için resmi sağlık kurumlarının düzenlediği sağlık raporu.

DİĞER HUSUSLAR

1- Bu form düzenlendiği tarihten itibaren altmış (60) gün geçerlidir.

2- Formdaki bilgilerin eksik veya hatalı olması durumunda formu düzenleyen kurum yetkilisi sorumludur.

3- Bu formun çıktısı ön ve arka yüz şeklinde tek yaprakta olmalıdır. İki (2) ayrı yaprak kabul edilmez.

4- Bu form, ıslak imzalı ve mühürlü olmalıdır.

5- Hak sahipliğinin yitirilmesi durumunda başvuru yapılan İl Nüfus ve Vatandaşlık Müdürlüğüne bildirimde bulunulur.

6- Bu form, devlet memurluğundan veya meslekten çıkarılan kişiler için düzenlenmez.

7- https://randevu.nvi.gov.tr/#/nvi/sss adresinde Hususi Damgalı Pasaportlar ile ilgili detaylı bilgi yer almaktadır.